Solicitud Final - Seguro AP

Datos del Tomador

Tipo de Persona

Nombre Completo

DNI

CUIT

Fecha de Nacimiento

Condición IVA

Calle

Número

Piso / Depto

Código Postal

Localidad

Provincia

Email

Teléfono

Adjunte los DNI frente de las personas a asegurar (hasta 20). Máx 5 MB por archivo.

Fecha de Inicio

Fecha de Fin

Cantidad de Personas

Actividad

Cobertura por Muerte ($)

Cobertura por Incapacidad Permanente ($)

Cobertura por Asistencia Médica ($)

Premio Mensual ($)

Aseguradora

Canal de Pago

Tipo de Tarjeta

Número de Tarjeta

Titular

Vencimiento (MM/AA)

CBU

Constancia de CBU

El cupón será enviado por correo electrónico una vez completado el formulario.

Declaro que los datos enviados son correctos.